| ১ | নাম | : | |
|---|---|---|---|
| ২ | পিতার নাম | : | |
| ৩ | মাতার নাম | : | |
| ৪ | মোবাইল নম্বর | : | |
| ৫ | জাতীয় পরিচয়পত্র নং | : | |
| ৬ | জন্ম নিবন্ধন নং | : | |
| ৭ | বর্তমান ঠিকানা | : | গ্রামঃ , পোস্ট অফিসঃ |
| : | ওয়ার্ড নংঃ , উপজেলাঃ দিঘলিয়া, জেলাঃ খুলনা | ||
আমি তাকে ব্যক্তিগতভাবে চিনি ও জানি। এ ক্ষেত্রে তার কোনো তথ্য গোপন হয়নি এবং তিনি রাষ্ট্রদ্রোহী কোনো কাজে লিপ্ত নয়। তাকে নাগরিকত্ব সনদ প্রদানের জন্য সুপারিশ করছি।
বিঃদ্রঃ জাতীয় পরিচয়পত্র অথবা জন্ম নিবন্ধনের ফটোকপি সংযুক্ত করতে হবে।